✍ 윤태중 대표변호사 · 법무법인 태신 · 대한변호사협회 등록 교통사고 전문변호사 작성·감수
📰 이 글은 실제 보도를 바탕으로 합니다: 언론 보도 「보험사 무분별한 자보 분심위 제소로 교통사고 중증환자 치료기회 상실」
교통사고 보험사 대응이 얼마나 중요한지를 보여주는 안타까운 사례가 최근 언론에 보도됐습니다. 교통사고로 외상성 뇌손상과 부전사지마비라는 중증 후유증을 입은 환자가 낮병동 집중 재활치료를 받으며 회복 중이었는데, 치료가 갑자기 축소된 것입니다.
원인은 보험사였습니다. 보험사가 자동차보험 진료수가 분쟁심의위원회, 이른바 ‘자보 분심위’에 의료기관을 제소하면서 주 5회 받던 재활치료가 주 3회로 줄고, 급기야 중단 위기에 놓였다고 합니다.
이에 대해 대한회복기재활학회와 대한의원협회는 보험사들이 비용 절감을 위해 분심위 제소를 남발하고 있으며, 이는 환자의 건강권과 진료받을 권리를 침해하는 것이라고 비판했습니다. 두 단체는 금융감독원의 조사와 제도 개선도 촉구했습니다.
자보 분심위 제소, 왜 환자 치료가 흔들리나
여기서 짚어야 할 점이 있습니다. 자보 분심위는 원래 보험사와 의료기관 사이의 ‘진료비(수가) 분쟁’을 심의하는 기구입니다.
즉, 분쟁의 당사자는 보험사와 병원이지 환자가 아닙니다. 그런데 보험사가 제소를 하면 병원 입장에서는 진료비를 제대로 받지 못할 위험이 생기고, 결국 치료를 줄이거나 중단하는 방향으로 움직이게 됩니다.
제도상 다툼의 불이익이 엉뚱하게 환자에게 돌아가는 구조인 셈입니다.
이 사안에서 법적으로 문제되는 것은, 보험사와 병원 사이의 수가 분쟁이 있다고 해서 피해자의 ‘치료받을 권리’와 ‘손해배상을 받을 권리’까지 사라지느냐는 점입니다. 결론부터 말씀드리면, 그렇지 않습니다.
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교통사고 보험사 대응의 대전제: 배상 책임은 그대로다
보험사가 치료비 지불보증을 끊거나 분심위에 제소했다고 해서, 가해자 측의 손해배상 책임 자체가 없어지는 것이 아닙니다.
자동차손해배상 보장법(제10조)과 상법(제724조 제2항)에 따라, 교통사고 피해자는 가해 차량이 가입한 보험사에 보험금을 직접 청구할 수 있는 권리(직접청구권)를 가집니다. 보험사의 내부 판단이나 병원과의 분쟁이 이 권리를 소멸시키지 못합니다.
보험사의 ‘지급 중단’은 최종 결론이 아니라, 보험사의 일방적 입장일 뿐입니다.
따라서 치료비 지급이 끊겼다고 해서 치료를 포기하거나, 불리한 조건으로 서둘러 합의할 이유가 없습니다.
치료비 지급이 끊겼을 때 단계별 대응 방법
실제로 보험사가 치료비 지급을 중단하거나 지급보증을 철회했을 때, 피해자가 취할 수 있는 대응은 다음과 같습니다.
| 대응 수단 | 핵심 내용 | 유의점 |
|---|---|---|
| 건강보험 전환 | 국민건강보험으로 전환해 치료 계속 | 본인부담금은 추후 배상 청구 가능 |
| 금감원 민원 | 보험사의 부당한 지급 거절에 대한 민원 제기 | 경위와 자료를 정리해 구체적으로 작성 |
| 직접청구·소송 | 보험사를 상대로 치료비·손해배상 청구 | 진료기록 등 증거 확보가 관건 |
특히 첫 번째가 중요합니다. 교통사고 치료도 국민건강보험으로 전환해 계속 받을 수 있습니다.
이때 환자가 부담한 본인부담금은 사고로 인한 손해이므로, 나중에 가해자 측(보험사)에 청구할 수 있습니다. 치료의 공백을 만들지 않는 것이 무엇보다 우선입니다.
대응 과정에서 꼭 챙겨야 할 자료
보험사와 다투게 될 때 결과를 좌우하는 것은 결국 기록입니다. 다음 자료들을 차곡차곡 확보해 두시기 바랍니다.
- 진단서, 소견서, 진료기록부 등 치료의 필요성을 보여주는 의료 기록
- 보험사의 지급 중단·거절 통보 내용(문자, 공문, 통화 녹취 등)
- 본인이 부담한 치료비 영수증과 약제비 내역
- 향후 치료 계획에 대한 주치의의 소견
특히 뇌손상 같은 중증 사안에서 재활치료의 필요성은 주치의의 소견이 핵심 근거가 됩니다. ‘치료가 더 필요하다’는 의학적 판단을 문서로 남겨두는 것이 보험사 대응의 출발점입니다.
치료가 끝나기 전 합의는 신중하게
보험사가 치료비 지급을 압박하면서 조기 합의를 유도하는 경우가 있습니다. 그러나 후유장해가 확정되기 전에 합의하면, 이후 추가로 드러나는 손해를 배상받기 어려워질 수 있습니다.
특히 외상성 뇌손상처럼 회복 경과를 길게 지켜봐야 하는 부상이라면, 증상이 고정된 뒤 장해 정도를 평가하고 합의 여부를 판단하는 것이 원칙입니다.
합의서에 서명하는 순간, 그 범위의 권리는 되돌리기 어렵습니다.
마무리: 보험사의 판단이 곧 법은 아닙니다
이번 보도는 보험사와 병원 사이의 분쟁이 환자의 치료 기회를 빼앗는 제도의 허점을 보여줍니다. 그러나 어떤 경우에도 피해자의 치료받을 권리와 배상받을 권리는 법이 보장하는 것이지, 보험사가 정해주는 것이 아닙니다.
치료비 지급이 끊기더라도 건강보험 전환으로 치료를 이어가고, 기록을 확보하고, 필요한 절차를 밟아 정당한 배상을 청구하시면 됩니다.
중증 후유증이 남은 사안처럼 손해 규모가 크고 다툼이 복잡한 경우라면, 합의 전에 교통사고 전문 변호사의 도움을 받아 대응 전략을 세우는 것이 안전합니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q. 보험사가 치료비 지급을 중단하면 더 이상 치료를 받을 수 없나요?
A. 그렇지 않습니다. 보험사의 지급 중단은 보험사의 일방적 입장일 뿐, 피해자의 치료받을 권리나 손해배상청구권이 사라지는 것은 아닙니다. 국민건강보험으로 전환해 치료를 계속 받을 수 있고, 이때 발생한 본인부담금은 추후 가해자 측에 배상을 청구할 수 있습니다.
Q. 자보 분심위 제소는 환자와 어떤 관계가 있나요?
A. 자동차보험 진료수가 분쟁심의위원회는 보험사와 의료기관 사이의 진료비 분쟁을 심의하는 기구로, 분쟁의 당사자는 환자가 아닙니다. 다만 보험사가 제소하면 병원이 진료비를 받지 못할 위험 때문에 치료를 줄이거나 중단하는 경우가 생겨, 결과적으로 환자가 불이익을 받는 구조적 문제가 지적되고 있습니다.
Q. 보험사가 분심위에 제소했다는 이유로 손해배상 책임이 줄어들 수 있나요?
A. 아닙니다. 보험사와 병원 사이의 수가 분쟁이 있다고 해서 가해자 측의 손해배상 책임 자체가 없어지거나 줄어드는 것은 아닙니다. 자동차손해배상 보장법 제10조와 상법 제724조 제2항에 따라 피해자는 가해 차량의 보험사에 보험금을 직접 청구할 수 있는 권리를 가집니다.
Q. 치료비 지급이 끊긴 상태에서 보험사가 합의를 권유하면 응해야 하나요?
A. 서두를 필요가 없습니다. 치료비 지급 중단은 최종 결론이 아니므로, 치료가 끝나지 않은 상태에서 불리한 조건으로 합의할 이유가 없습니다. 건강보험 전환으로 치료를 이어가면서 경위와 자료를 정리해 금융감독원에 민원을 제기하는 등 단계적으로 대응하고, 필요하면 전문가와 상담해 판단하시는 것이 안전합니다.
📰 참고한 뉴스
이 글은 아래 보도를 계기로 작성된 법률 정보 글입니다.
보험사 무분별한 자보 분심위 제소로 교통사고 중증환자 치료기회 상실
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윤태중 대표변호사
- 대한변호사협회 등록 교통사고 전문변호사
- 서울대학교 의과대학 졸업
- 사법시험 합격
- 검사 출신
- 전 대한의사협회 자문변호사
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